Цикл лекций «Гиппократ в XXI веке: старая школа и новые реалии» в Ельцин Центре 27 мая продолжила врач Анна Ким, которая рассказала историю развития онкологии с акцентом на хирургическое лечение рака и объяснила, почему российской медицине пока сложно удаётся следовать мировому тренду на пациентоориентированность.
Новый просветительский цикл «Гиппократ в XXI веке: старая школа и новые реалии» – совместный проект Фонда медицинских решений «Не напрасно» и Президентского центра Бориса Ельцина. В рамках цикла ведущие эксперты в вопросах диагностики и лечения рака выступают в Екатеринбурге с лекциями, посвященными здоровью и медицине.
Врач-маммолог Анна Ким, которая специализируется на хирургическом лечении опухолей молочной железы и кожи, в начале своей лекции пояснила, что изучение рака молочной железы сделало очень много для понимания процессов развития и лечения болезни в целом. Онкология этого наружного органа – очень часто встречающееся заболевание.
– Сегодня медицина утверждает, что рак молочной железы излечим. Есть стадии, которые очень хорошо поддаются лечению, можно и нужно заниматься профилактикой этого заболевания, которая позволяет его обнаруживать на той стадии, когда ещё нет симптомов. Как следствие, лечение может быть гораздо менее калечащим и выбивающим из привычной жизни. И очень важен тот факт, что эта тема преодолела табу, о ней говорят не только врачи, но и звёзды мировой величины, яркий пример – Анжелина Джоли. Сегодня о раке говорить не стыдно, и это очень важно, поскольку информирование спасает жизни людей.
Самые ранние упоминания о раке молочной железы и попытках хирургического лечения этой болезни относятся ещё к периоду до нашей эры, но первой ключевой фигурой в современной истории лечения этого вида онкологии стал американец Уильям Холстед – один из самых талантливых хирургов второй половины XIX века, который очень много сделал для медицины. Холстед был поборником новых анестетиков и изобрёл собственный метод проводниковой анестезии, он первым стал использовать резиновые перчатки во время операций, и это стало важнейшим достижением в области асептики. Холстед изобрёл способ установки металлических пластин при переломе, который используется и по сей день, а также разработал новую методику операбельного вмешательства при онкологии, поражающей молочные железы, – радикальную мастэктомию.
– В то время рак лечили лишь хирургическим путем, лекарств никаких не было, а такой подход подразумевал, что чем больше хирург удалит тканей, тем лучше будет результат, – отмечает Анна Ким. – Холстед следовал теории, что рак распространяется ступенчато. Все начинается с опухоли в органе, затем поражаются лимфатические узлы, которые находятся рядом; а на третьем этапе образуются дистантные метастазы, от которых человек может погибнуть. Холстед посчитал, что хирург должен быть на шаг впереди болезни, – чем больше будет площадь удаления, тем больше шансов избавить пациента от метастазов. Теория Холстеда была доминирующей в медицине около 70 лет, но женщины, несмотря на эти ужасные, калечащие операции, продолжали умирать от рака молочной железы.
Теорию канцерогенеза Холстеда в 50-х годах прошлого века поставил под сомнение американский хирург и учёный Бернард Фишер. Этот человек, исследуя рак молочной железы, полностью изменил понимание онкологии. Фишер считал, что онкологический процесс существует в организме сразу системно, а не поэтапно, поэтому с раком можно бороться и лекарствами.
Фишер – один из пионеров клинических исследований в области онкологии. Большое исследование, которое провёл Фишер вместе со своими коллегами, показало, что пациентки с раком молочной железы, у которых не выполнялась мастэктомия, но проводилась лучевая терапия, имели такие же результаты выживаемости и частоту местных рецидивов, как и те, кому была проведена операция Холстеда. В 2002 году была опубликована статья, обобщающая 25-летние наблюдения за женщинами, участвовавшими в клинических испытаниях. Большая часть из них умерли естественной смертью или от других болезней, не встретившись больше с раком, независимо от того, какой объем хирургического вмешательства был проведён. Таким образом, исследование Фишера дало начало не только лечению опухолей лекарствами, но и позволило хирургам перейти к органосохраняющим и пластическим операциям.
– На самом деле не прав ни Фишер, ни Холстед. Истина, скорее всего, где-то посередине, но пока никто не знает, где она, – подчеркнула Ким. – Если бы появилось чёткое понимание, как устроен онкологический процесс, то мы бы уже научились лечить рак. Но ясно, что будущее не за анатомическим подходом, хотя хирургическое лечение рака молочной железы сейчас является основным для ранних стадий процесса. Однако мы видим, что отдаленные результаты лучше у тех женщин, которые получали лечение, которое назначается после хирургии, – химиотерапию, гормонотерапию. Кроме того, раньше не было понимания, что лечить онкологического пациента необходимо и от других болезней. К примеру, им не выписывали статины, регулирующие уровень холестерина в крови, поскольку считалось, что человек обречён. А сейчас мы знаем, что женщины после удаления молочной железы живут ещё 25 лет и умирают от инфаркта миокарда.
Анна Ким также отметила, что доказательная медицина говорит нам, что пока нет ни одного стопроцентно работающего метода в онкологии, а лечение рака – сложный процесс, сложное принятие решений, поэтому нужно всегда учитывать мнение больного. Если врач не наладит контакт с пациентом и не узнает, чего он хочет, результат от лечения будет непредсказуемым.
В последние годы во всём мире наблюдается переход от традиционной модели здравоохранения к комплексной поддержке пациента на всем пути от профилактики болезней до реабилитации. Такой подход, получивший название пациентоцентричности или пациентоориентированности, включает не только заботу о физическом здоровье человека, но и внимание к его психологическому состоянию.
– Раньше, кроме операции Холстеда, не было других способов лечения, не было альтернатив. Сегодня же мы можем выполнить операцию разного объема и проводить разнообразное системное лечение, и выбор форм и методов лечения должен зависеть и от желания пациента. Например, нельзя не учитывать тот факт, что какой-то человек не хочет потерять волосы в процессе лечения. Свою жизнь после постановки диагноза «рак» любой должен прожить хорошо, с удовольствием. Поэтому интересы пациента должны быть в центре всего. К сожалению, в медицинских вузах России нет отдельного предмета, дисциплины, где учат построению коммуникаций с пациентом, хотя это очень важно, это необходимый для врача навык.
