Эпидемиолог, инфекционист, доктор медицинских наук Михаил Фаворов в онлайн-цикле бесед Ельцин Центра «Мир после пандемии» делится своим мнением о достоверности данных по заболеваемости и эффективности мер, которые были приняты в разных странах за шесть месяцев пандемии, а также развенчивает мифы о тестах, антителах и «волнах».
Интервью записано 4 августа 2020 года.
Мы знаем, что разработкой вакцины в России занимаются и Государственный научный центр вирусологии и биотехнологии «Вектор», и НИЦЭМ им. Н.Ф. Гамалеи. Я слышал также, что и в Институте полиомиелита и вирусных энцефалитов им. М.П. Чумакова тоже делают вакцину на ослабленном вирусе или на убитом вирусе, но точно этого не знаю, это всё большие секреты, но это была бы очень интересная вакцина, потому что она будет содержать полный вирус, но ослабленный, или даже мертвый, чтобы он совсем болезни не вызывал.
Самая большая проблема с вакцинами против коронавируса состоит в следующем: антитела могут быть двух видов. Одни нейтрализуют вирус, убивают его, портят ему жизнь. А вторые на него нападают, а ему от этого хоть бы хны. Но те антитела, которые его не нейтрализуют, показывают остальным звеньям иммунитета: «мы свое дело сделали, мы его заблокировали, быстрее его ешьте, уничтожайте». Макрофаги на него нападают, а вирус-то живой! И он начинает размножаться уже в тех клетках, которые на него напали. Это ужасно неприятная история, порождающая очень большие проблемы. Я уверен, что все ученые, занимающиеся вакциной, понимают, что они делают, что они прекрасно знают об этом эффекте, помятуя о скандале, который разразился на Филиппинах, где от вакцины Dengvaxia компании Sanofi погибли порядка 900 детей, и там до сих пор идут большие суды.
Поэтому (я все время подчеркиваю во всех своих заявлениях) быть первыми в мире очень важно, но будьте осторожны! Два-три случая, особенно если, к примеру, племянник прокурора области умрёт от этой вакцины, и вас ничто не спасёт. Пожалуйста, помните об этом, думайте и проверяйте. Уверен, что это и так все делается, потому что не я один такой умный.
При такой пандемии у нас только две надежды на то, что не все мы переболеем. Во-первых, это разработка лечебных препаратов, и в этом направлении идет очень большая работа, и она не безнадежная. Есть препарат в США, производства Gilead Sciences, очень известная компания по противовирусным препаратам. Они сделали препарат против гепатита С, это очень хороший препарат, замечательно работает. Я очень надеялся на их препарат, но пока не очень впечатлен. Они снизили процент летальности с 11 до 8, это статистически достоверно, но мне бы хотелось, чтобы выпил две таблетки – и никакого COVID нет. Но пока мои желания не исполнились. Это первый подход, и все им занимаются.
Второй подход – это вакцина, абсолютно правильно, что необходимо вакцинировать, чтобы остановить смертность прежде всего, а уже потом бороться с заболеваемостью. Борьба с заболеваемостью так же, как и статистика по заболеваемости – это вторично. Тем не менее, вакцинация необходима группам риска и пожилым. Но с вакциной очень много проблем, даже если прямо сейчас её сделают, то сначала в малых объемах. А получение достаточно больших объемов – это огромная и длительная работа, поэтому, несмотря на заявления российских специалистов, что они к октябрю начнут прививать, это очень сомнительно. Американские специалисты говорят, что они начнут прививать к декабрю, это тоже очень маловероятно. Реально такие обычные люди, как мы с вами, рабочую вакцину получат не раньше следующего года. То есть в сезон, который на нас надвигается, во время сезонного подъем респираторных заболеваний, соответственно и COVID, мы еще будем без вакцины.
Карантин и его результаты
Карантин никакого отношения к эпидемии не имеет, он эпидемию не может ликвидировать, он её может перевести из фазы остро-короткого подъема в более длинную, растянутую, медленно заражающуюся фазу. То есть, если карантин ввести и навсегда его оставить, то вы все равно переболеете, но через десять лет. И это главное в карантине, надо перестать думать о карантине, как о противоэпидемиологическом мероприятии. Это общественно-здравоохранительное мероприятие, направленное на то, чтобы поддерживать тяжелобольных, чтобы дать им шанс выжить. И мы прекрасно знаем, что и в Китае, и в Италии, и в Испании были сообщения, что отключали пожилых от аппаратов (искусственной вентиляции легких), потому что молодых привозили. Не брали пожилых в больницы, потому что не было аппаратов. Карантин абсолютно имеет смысл, так же, как и ношение масок, но это не даёт возможности вам получить иммунитет.
Это новый патоген, с ним никто из нас до ноября прошлого года не встречался, соответственно, 70 процентов населения Земли должны переболеть, чтобы появились антитела, чтобы прекратилась передача этой инфекции. Она сохранится, но на уровне других коронавирусов, которых у нас с вами, по сообщениям, от 8 до 20 штук. То есть говорить, что карантин защищает от эпидемии, конечно, неправильно, карантин защищает от высокой летальности, это первое. Второе, ситуация достаточно осложнилась, когда выяснилось, что все-таки это респираторное заболевание, и у него с высокой долей вероятности будет сезонность. Я ждал результата Бразилии, Перу, где сейчас зима, так вот в начале зимы в Бразилии начался просто обвал, и, конечно, медицинская система была в тяжелейшей ситуации, было много тяжелых больных, люди погибали практически без медицинской помощи. Сейчас примерно такая же картина в Перу. Не могу сказать, почему это произошло в Бразилии раньше, а в Перу позже, это пусть экологи и географы разбираются, тем не менее, это говорит, что опасность возникновения эпидемического роста во время сезонного подъема респираторных инфекций вполне реальна.
Мне возразят, что у нас не сезон, а заболеваемости много. Много у вас заболеваемости – да и слава Богу, потому что смертность очень низкая. Манипулировать цифрами заболеваемости очень просто. Например, сегодня вы вводите одно определение, допустим, любой человек, у которого обнаружен любой маркер COVID-19, является заболевшим. И вот человек попадает под машину, ему делают анализ крови, а там антитела, и ему ставят диагноз COVID. Это в одну сторону происходит задвигание этой шкалы. А с другой стороны, если больной умирает от пневмонии, он начал задыхаться, значит, он заболел респираторным. У него в носу ПЦР-тестом ничего не нашли, значит, мы ему не будем ставить COVID. Это тоже искажает картину, но уже в другую сторону. А вот смертность, особенно общая смертность, она достаточно показательна, потому что для того, чтобы похоронить, нужно взять справку, а как только дело доходит до справки, то все можно посчитать. Можно пойти в ЗАГС, получить эту информацию и посчитать.
По Англии сейчас доказали, что число смертей в сезоне 2019–2020 годов увеличилось в пять раз. Были опубликованы данные за 20 лет, очень надежные. Исходя из этих данных, я построил обратную кривую, которая показывает страшную картину начала эпидемии в этой стране. И сейчас уже мы видим, что, например, в Нью-Йорке, в Москве были сформированные очаги. Уже достаточно много людей переболело клиническими формами, а уж сколько неклиническими формами, это неизвестно, но очень много. Таким образом, маловероятно, что там будет эпидемия какая-то катастрофическая, это вряд ли, но что будет в тех регионах, где эпидемии не было? В том же штате Иллинойс на юге были районы, где не было зарегистрировано ни одного случая, и вот теперь возникает вопрос, а какой там будет сезон?
Все зависит от вируса
Бытует представление, что все происходящее – это результат действий людей, действий правительства, системы здравоохранения. На самом деле мы взаимодействуем с вирусом. То есть, если в Корею попал такой генотип вируса, который вызывает относительно небольшую летальность, то в Корее она и составила полпроцента да, наверное, и гораздо ниже, потому, что полпроцента – это из тех, кто зарегистрирован. А в Италию попал другой генотип вируса, и там было до 20 процентов в каких-то городах, потому что это был конец сезона и пожилых там очень много. Поэтому неправильно говорить, что какая-то система лучше, например, немецкая, и давайте в следующем сезоне все брать с них пример. Почему вдруг в Гонконге, когда там, казалось бы, уже все прошло, люди стали умирать? Да потому, что к ним «приехал» вирус из Европы. Нельзя забывать, что это взаимодействие макро- и микроорганизмов, нельзя всё сводить к тому, что вот больницы хорошие, организация хорошая и это помешало. Это имеет значение, но вирус также имеет значение. Поэтому ответить однозначно на вопрос, кто оказался лучшим с точки зрения противодействия пандемии, можно будет лет через пять. Вот через пять лет мы будем знать все точно. А говорить об этом в настоящее время практически невозможно и нецелесообразно. Швеция выбрала один вариант, Казахстан – другой, жесточайшим образом закрыв страну, и что? Давайте через пять лет посмотрим, где больше умерло.
Рекомендации остаются всё те же: чтобы спасти жизни пожилых людей, и даже не столько человека 50–60 лет, а уже сильно пожилых, нужно иметь койки, потому что койки действительно спасают. Если у вас есть койки для оказания помощи тяжелым больным, то они погибают статистически достоверно реже. Соответственно вам что нужно делать? Вам нужно вводить карантин.
Однако не надо уповать на карантин, как на защиту от эпидемии, я уже объяснял, почему. В некоторых странах ввели карантин довольно жесткий, я даже знаю истории, как людям заваривали двери в домах. Действительно, был карантин, и потом вдруг все пошло на спад, ограничения ослабили, и что получилось? Люди, которые терпели и сидели взаперти, откладывали свои дела (одному нужно было к зубному, другому – колеса менять), бросились своими делами заниматься и начали друг друга заражать, вот тут сразу койки и кончились. Хорошо еще, что это произошло летом – летом вирусу плохо, вирусу не нравится летом, он гораздо менее агрессивный, он вызывает меньше летальности. В принципе, переболеть летом, по общей идее, вроде бы и неплохо, но, конечно, это не относится к группам риска, пожилым, людям с другими болезнями, людям с имуннодефицитными состояниями и так далее.
Как нам спастись
Главная задача для каждого индивидуума – заразиться маленькой дозой. Это так называемый «доза-зависимый эффект», то есть если вам попадает много вируса, вы заразились от кого-то в последние дни инкубационного периода или, даже хуже, если какой-то безответственный человек уже после того, как у него начались респираторные симптомы, заразил вас в магазине или на улице, это очень для вас плохо. Ваша основная задача заразиться малой дозой. Соответственно, наденьте маску, обязательно требуйте, чтобы все вокруг вас были маске, чтобы тот, кто выделяет вирус, выделял его как можно меньше, и вот это принципиальный момент. Уже у целого ряда моих знакомых и друзей есть антитела. Моя сотрудница сказала, что все клинические симптомы, которые у нее были – это когда она делала плов, то не почувствовала запаха пряностей, которые специально для этого плова покупала. Она решила, что ее обманули, что ей не то подсунули, а это был единственный симптом. Таким образом, принципиальный момент – заразиться малой дозой, так что носите маски и заставляйте всех вокруг носить маски, и не слушайте эти разговоры от лукавого, мол, у меня от маски уши болят. Уж как у меня болят уши – я за последний месяц десять раз летал на самолёте. В маске очень уши болят, а завязывать её на другом месте трудно. Но у меня до сих пор нет антител, а вы говорите – маски не работают. Вы понимаете, десятки аэропортов за один месяц, у меня была командировка, я должен был работать.
Таким образом, первое – маски работают, второе – они снижают дозу и этим вас защищают, и третье, что для нас для всех важно – наденьте маски на всех остальных, чтобы они вас не заражали большой дозой. Очень важно понимать, что вы просто сохраняете жизни тем, что носите маски, даже если вы больны, что неизбежно. Мы все так или иначе должны будем переболеть, но при ношении маски мы снижаем дозу и сохраняем жизнь людей, потому что умирают именно те, кто получает большую дозу. Вы все равно переболеете, не сегодня-завтра, так через год, куда вы денетесь, это эпидемия с новым вирусом. Заболеть – дело то не очень плохое, главное – не тяжело заболеть, особенно не быть при этом пожилым или с группой риска. А раз так, то может и ничего, если маленькую дозу себе получить, два раза чихнуть и выработать антитела.
Рекомендаций, чтобы все одели щитки, перчатки и так далее и были стерильными до конца жизни, вы от меня не услышите. Но в принципе совершенно справедливо и мытьё рук, и ношение перчаток, и так далее, это имеет значение. Допустим, вы идёте к своим родителям, которым под 80 лет, тут уж, пожалуйста, будьте в маске, будьте в щитке, будьте в перчатках, а перед тем, как к ним войти, всё это снимите, включая верхнюю одежду, просто думайте о них. А о себе – спокойнее, ребята, без фанатизма.
Сезонный подъем и жесткие региональные меры
Как пройдет сезонный подъем – это принципиальный момент. Заболеть летом и заболеть легкой фермой – это хорошо, потому что вы получаете иммунитет. Сейчас говорят, что антитела только три месяца держаться, а эффект вакцины – до года, это тоже очень хорошо. Это все исключения из правил, а правило такое: антитела – хорошо, люди переболевшие защищены, точка.
Карантин защитить вас от этой инфекции навсегда не сможет, защитить сможет только 70-процентная переболеваемость среди вашей популяции, тогда вирус куда бы не сунулся – всюду натыкается на уже переболевших с антителами, не может передаваться и эпидемия прекращается.
Как люди мы считаем, что мы главные, но вирус-то продолжает циркулировать, у него свои законы. На сегодняшний день, опираясь на результаты шести месяцев пандемии, я не могу сказать ничего кроме доказанной эффективности жесткой реакции на эпидемическую ситуацию на уровне, скажем, района, города. Мое мнение – противоэпидемические мероприятия должны быть специфичны, они не должны применяться на всём континенте или по всей стране. Нет, надо все делать очень специфично. Вот в Москве, допустим, когда была ярко выраженная вспышка, там были одни мероприятия. А в тех регионах, где вспышки не происходит, там мероприятия нужны другие. Потому что, с одной стороны, вы не можете запереть людей навечно, поэтому, когда люди выйдут, они начнут опять активно заниматься своими делами и друг друга заражать. То есть, нельзя запирать на карантин те регионы, где еще нет эпидемии. А с другой стороны, если вы не будете вводить жесткий карантин, у вас захлебнется медицинская система, и число погибших будет гораздо выше. То есть, отношение должно быть специфичным, и решения должны приниматься на уровне района или области, и мониторинг ситуации должен происходить именно там, в областях и районах.
Насчёт второй волны – это всё какая-то красивая терминология, она не эпидемиологическая, она вызвана к жизни бытовым языком и журналистами, которым нравится «одна волна», «вторая волна», такое красивое море. К эпидпроцессу это отношения не имеет, он живет по своим законам, и сезонный подъем – это закон респираторных инфекций. Эта сезонность и является наиболее неприятным из ожидаемых нами событий, но мы очень надеемся, что в связи с тем, что сейчас идет достаточно широкая циркуляция, сезонный подъем не будет столь существенным, как в 1919 году, когда уровень заболеваемости и смертности от «испанки» превысил в пять с лишним раз показатели 1918 года, когда она началась. Но тем не менее надо понимать, что сейчас мы еще не дошли до самой серьезной ситуации, и к ней надо быть готовыми.
Антитела и качество тестов
Я никогда не говорил, что COVID-иммунитет будет пожизненным. Тот же грипп каждый год может повторятся в разных популяциях, но он не повторяется у одного человека каждый год. Грипп в разных популяциях имеет разные степени повторений, и скорее всего, то же самое характерно и для COVID, потому что это тоже респираторное заболевание, это первое. Второе: во время эпидемии 2002–2004 годов был тот же коронавирус, к счастью, не такой контагиозный, и его удалось удержать. Но через пять лет было показано, что большинство людей приобрели клеточный иммунитет, то есть защита не была показана антителами, но было показано, что если взять их лимфоциты и представить им антиген вируса, то они реагируют очень быстро. То есть люди не болеют или болеют очень легко, даже незаметно для себя.
Самое неприятное, что наиболее коррупционные механизмы в этой эпидемии – это тесты. К сожалению, в самом начале был кошмар, когда даже тесты для определения беременности переупаковывали в упаковку COVID и миллионами продавали, клали деньги в карман. Ни один из них не работал, и у меня есть доказательства этому. Безобразие с тестами продолжается, идут всевозможные вбросы, что такой-то тест лучше, потому что он определяет что-то такое определенное, а он вообще ничего не определяет, идёт торговля рекламой.
По методике ПЦР вообще (по определению этой методики) определить вирус можно только у половины зараженных. Ни в России, ни в других постсоветских странах нет ПЦР-аккредитованных лабораторий, поэтому то, что делается в наших лабораториях, больше всего напоминает строительство космического корабля на коленке с помощью верёвки и палки. Нельзя делать лабораторные исследования методом ПЦР в неаккредитованных лабораториях. Нельзя переводить лаборанток с определения сахара в моче или глистов в стуле на ПЦР и говорить: «у нас тесты делают квалифицированные лаборанты». Да, они у вас квалифицированные, но только для определения совершенно других вещей совершенно другим методом.
Получается, что самое главное – сделать тест, убедить, что он работает, и продать как можно больше. Это неправильно, надо иметь объективные критерии, так называемые системы контроля качества, которые очень неохотно внедряются в странах бывшего СССР, потому что если сейчас начать требовать качество, то вообще тестировать будет нечем.
Поэтому ситуация с антителами очень сложная, и вывод мы можем сделать только один, что ни результаты тестов по методике ПЦР, ни результаты тестов на антитела не дают достоверных цифр, на которых можно строить достоверные прогнозы. А если еще вмешивается политика. Вы помните, когда у китайцев началась эпидемия, они показывали, как растёт заболеваемость, и вначале было очень мало случаев? На основании этих данных были сделаны определенные заключения, и мной в том числе. А потом в одну прекрасную ночь, чтобы убрать руководство этого региона, они сразу в четыре раза увеличили заболеваемость, за одну ночь! Просто изменили определение случаев, и сразу «нарисовалась» огромная эпидемия. Вот тут мне стало все ясно. И это происходит постоянно, поэтому работать в плане предсказания развития ситуации очень трудно. Единственное, на что мы опираемся – это данные о смертности. Только они хоть как-то отражают объективную действительность.
Все видео проекта «Мир после пандемии» на Youtube
Сегодня сложно давать прогнозы, но еще сложнее – их не давать. Как заставить себя не думать о том, каким будет мир после пандемии? Как изменится власть, отношения между странами, экономика, медицина, образование, культура, весь уклад жизни? Сумеет ли мир извлечь уроки из этого кризиса? И если да, какими они будут? В новом (пока онлайн) цикле Ельцин Центра «Мир после пандемии» лучшие российские и зарубежные эксперты размышляют над этими вопросами. Наивно ждать простых ответов, их не будет – зато будет честная попытка заглянуть в будущее.
