Почему дети болеют раком? Что позволило повысить процент выздоровлений и чем ход заболевания различается у детей и взрослых? На эти и другие вопросы в лекции в Ельцин Центре ответила Дарья Моргачева, детский онколог в НМИЦ им. В.А. Алмазова, выпускница Высшей школы онкологии. Встреча прошла в преддверии Дня осведомлённости о детском раке, в её подготовке принял участие Фонд медицинских решений «Не напрасно».
Дарья Моргачева занимается диагностикой и лечением детей с онкологическими и гематологическими заболеваниями. Член профессиональных сообществ ESO, ESMO, SIOP. Автор научных статей в российских и зарубежных журналах.
Рождение химиотерапии
В качестве вступления эксперт рассказала, как появился один из основных существующих на данный момент методов лечения детского рака.
— Давайте переместимся в 1947 год в американский город Бостон. У докера бостонских верфей по фамилии Сандлер было два сына-близнеца — Роберт и Элиотт, двух лет от роду. Они росли абсолютно здоровыми, родителей ничего не беспокоило, пока 16 августа у Роберта внезапно не поднялась температура. В течение двух недель мальчик очень похудел, перестал есть и играть, стал сонливым, у него сильно увеличился в объёме живот и на коже стали появляться синяки. Родители забили тревогу и доставили мальчика в больницу. Каплю крови Роберта посмотрели под микроскопом и докторам стал понятен диагноз: острый лейкоз, рак крови.
На тот момент детский рак считался неизлечимым заболеванием. Но к счастью для Роберта, он попал к доктору Сидни Фарберу, отцу современной химиотерапии. Доктор Фарбер стал делать мальчику инъекции, основным действующим веществом в которых был аналог современного метотрексата, очень распространённого препарата в детской онкологии.
Результат превзошёл все ожидания. Клетки, которые росли в крови с геометрической прогрессией, вышли на плато, в затем их количество стало уменьшаться. Ребёнок стал хорошо питаться, играть и снова стал похожим на своего близнеца. Впрочем, ремиссия продлилась недолго, всего несколько месяцев, и Роберт умер. Но эта история стала знаковой для детской онкологии и онкологии вообще — люди поняли, что рак у ребёнка можно вылечить.
Мутация ДНК как причина рака
По словам Дарьи Моргачевой, сегодня в России ежегодно регистрируется 4000 — 4500 случаев детского рака и более 500 000 случаев у взрослых. К счастью, детский рак встречается редко, но откуда он вообще берётся?
Чтобы это чётче понять, эксперт вкратце рассказала о генетических механизмах возникновения онкологических заболеваний.
— Наш организм состоит из клеток. По последним подсчётам, их во взрослом организме около 37 триллионов. Все клетки подчиняются определённым биологическим законам: они растут, делятся и затем умирают. Каждая клетка выполняет свою функцию — чтобы она понимала, как ей работать, существует инструкция, записанная в молекуле ДНК, нашем генетическом материале. ДНК может повреждаться. Либо спонтанно, в процессе деления клеток, либо под воздействием каких-либо неблагоприятных факторов. К ним могут относиться алкоголь, табачный дым, ионизирующее излучение, длительные вирусные инфекции.
Что происходит в норме? Клетка с повреждённой ДНК распознаётся нашей иммунной системой и уничтожается. Но бывает так, что злокачественные клетки учатся «прятаться» от иммунной системы, и она их не распознаёт. Тогда такая клетка выживает и продолжает делиться с очень большой скоростью. Впоследствии она формирует так называемый «опухолевый клон»: множество собственных копий с мутантной ДНК. Такие клетки уже не подчиняются биологическим законам, по которым живут здоровые клетки организма, и приобретают ряд особых свойств.
— Как мы уже поняли, чтобы развился рак, нужно повреждение ДНК. И если мы говорим про взрослых, то совершенно очевидно, что риски возникновения рака тем выше, чем больше возраст. Взрослый человек живёт долго, подвергает свой организм воздействию неблагоприятных факторов, алкоголя, курения, он может болеть какими-то инфекциями и так далее. Но откуда тогда повреждение ДНК у детей? — задаётся вопросом эксперт. — Они ведь ещё не должны были успеть накопить такое количество мутаций!
Откуда берётся рак у детей?
Во-первых, часть детей рождается с наследственными синдромами, например с синдромом Дауна и множеством других. Заболевание может или наследоваться от родителя, или образовываться у ребёнка внутриутробно. Когда ребёнок рождается с таким синдромом, то в каждой клетке его организма в молекуле ДНК изначально есть эта мутация. Какие-то синдромы будут устанавливаться в течение жизни, когда будут повторяться определённые заболевания или выявляться аномалии строения внутренних органов, плюс для каждого синдрома характерен свой спектр опухолей.
Во-вторых, дети, которые уже когда-то получали лечение от рака, могут заболеть им повторно. Например, в три года ребёнок заболевает острым лейкозом, получает химиотерапию и лучевую терапию, в том числе на область головного мозга. А в 16 лет такой ребёнок заболевает высокозлокачественной глиомой — опухолью головного мозга.
По словам Дарьи Моргачевой, у детей, которые в детстве уже получили лечение от рака, риск развития опухоли в течение жизни в пять раз выше, чем в популяции.
В-третьих, также определены некоторые факторы, которые теоретически могут увеличивать риск онкологии у ребёнка. Если мать во время беременности подвергалась каким-то неблагоприятным факторам, например воздействию табачного дыма, это может впоследствии спровоцировать опухолевые заболевания у ребёнка. Для некоторых опухолей неблагоприятным фактором может быть недоношенность. Впрочем, отметила эксперт, влияние подобных факторов создаёт очень маленький процент в общей картине заболеваемости.
— Если говорить в общем, то детский рак — спорадическое, спонтанное заболевание, оно ничем не обусловлено. Он просто почему-то возникает. Опухоли у детей с синдромами составляют только десять процентов от общего числа опухолей у детей. То есть остальные девяносто процентов — это «просто случилось». Наверное, всё не так просто — нам ещё не всё известно. Учёным ещё предстоит это выяснить.
Какими опухолями болеют дети?
Опухоли могут быть доброкачественными и злокачественными, но не любая злокачественная опухоль — это рак, — говорит эксперт. — Рак — это заболевание, которое возникает из клеток эпителия.
У нас в организме есть разные типы клеток. Эпителий — тонкая выстилка, которая покрывает изнутри некоторые полые органы и протоки желёз. Эпителий есть в области рта, в желудке, в мочевом пузыре, в протоках молочных желёз, в бронхах и в других тканях. Если эпителиальные клетки проходят злокачественную трансформацию, возникает рак или карцинома.
В организме есть соединительная и мышечная ткань. И если эти клетки становятся злокачественными, то возникают саркомы, соответственно костные или мягкотканные. В нервной ткани возникают опухоли головного и спинного мозга, а также опухоли периферических нервов. И, что специфично для детей, у них могут возникать опухоли из эмбриональных клеток.
Не все опухоли можно увидеть на МРТ: они могут быть в форме плавающих клеток. Это гемобластозы — лимфомы и лейкозы. Что они из себя представляют? Если иммунокомпетентные клетки становятся злокачественными, возникает лейкома — рак иммунной системы. А возникновение лейкоза связано с неправильной работой клеток костного мозга. Это большая фабрика по производству клеток крови, которая функционирует в некоторых костях нашего скелета. Там формируются красные кровяные клетки, которые переносят гемоглобин: тромбоциты, которые останавливают кровотечение, и лейкоциты, которые помогают бороться с инфекциями.
По количеству заболевших практически во всех возрастных группах на первом месте стоят лейкозы. Острый лимфобластный лейкоз — это подтип, самое частое онкологическое заболевание у детей. То, чем болел Роберт Сандлер из приведённой выше истории.
На втором месте — лимфомы из иммунных клеток. Третье место занимают опухоли центральной нервной системы — в основном опухоли головного мозга. Дальше идут опухоли из эмбриональных клеток. Например, это нейробластома — опухоль симпатической нервной системы. Её Дарья Моргачева назвала самой загадочной опухолью детского возраста. Затем ретинобластома — опухоль сетчатки, нефробластома — опухоль почек, гепатобластома — опухоль печени.
Отличия детской и взрослой онкологии
Эмбриональных опухолей у взрослых практически не бывает, — рассказывает Дарья Моргачева. — И напротив, с возрастом увеличивается процент именно эпителиальных опухолей, рака в его классическом узком определении, который у детей фиксируется крайне редко.
Ещё одно важное различие со взрослыми онкологическими заболеваниями состоит в том, что поскольку опухоли у детей другого происхождения, то они и ведут себя иначе.
— Они имеют гораздо более агрессивный характер. Быстрее растут, быстрее метастазируют, вызывают более тяжёлые симптомы, но при всем при этом гораздо лучше отвечают на наше лечение. И в целом, в детской онкологии прогноз гораздо лучше, чем во взрослой, — говорит эксперт.
Возникает закономерный вопрос — можно ли предотвратить детский рак или поймать его на ранней стадии? К сожалению, нельзя. Детский рак — спонтанное заболевание, поэтому никаких методов профилактики или эффективного скрининга не существует.
По словам Дарьи Моргачевой, исключение составляют только пациенты с синдромами.
— Если мы знаем, что у пациента установлен синдром, для которого характерны лейкозы, опухоли головного мозга или рак кишечника, мы будем проводить скрининг. Всем остальным детям, общей популяции, бесполезно делать МРТ, КТ всего тела, брать кровь на онкомаркеры. Это всё неработающая история, которая только повышает тревожность родителей и негатив детей по отношению к медицинскому персоналу.
«Красные флаги» детской онкологии
По словам Дарьи Моргачевой, есть ряд «красных флагов» детской онкологии — это те симптомы, которые должны знать все: и педиатры, и родители, и даже их друзья. Прежде чем перейти к перечислению, эксперт подчеркнула, что симптомы это неспецифические. У детского рака почти нет специфических симптомов, и они маскируются под другие заболевания.
Температура. У детей она в принципе бывает часто. Но если температура сохраняется долго — две недели и более, и при этом добавляются ещё какие-то другие симптомы, это должно насторожить.
Общие симптомы: слабость, сонливость, потеря веса, утомляемость
— Если весёлый, активный ребёнок, который бегал, надоедал братьям и родителям, в один момент превращается в «вялую тряпочку», лежит, ничего делать не хочет, абсолютно без сил, бледный, — это звоночек, — комментирует эксперт.
Кровотечения. У ребёнка могут появляться на коже синяки или красные точечки, могут стать частыми носовые кровотечения.
— Это очень характерно для лейкоза, и возникает из-за того, что в костном мозге не вырабатываются больше нормальные клетки крови.
Частые инфекционные осложнения
— Если ребенок раньше болел не часто, а за последние месяц-полтора переносит бесконечные ОРВИ и бактериальные инфекции, — это тоже повод насторожиться.
Увеличенные лимфоузлы. Лимфоузлы могут увеличиваться по разным причинам — всё те же инфекции, какие-то проблемы с зубами. Но если они продолжают расти в течение какого-то времени, это может быть симптомом. Важно понимать, что онкологические лимфоузлы — безболезненные, не воспалительные, при этом они плотные и малосмещаемые.
— Если такие лимфоузлы появляются — неважно где, один лимфоузел, на шее, в паху, в подмышках, — это повод идти к врачу обследовать ребёнка.
Неврологические симптомы. Самые специфичные из них — утренняя головная боль и утренняя тошнота с рвотой. Это очень тревожный знак, потому что это говорит о нарастании внутричерепного давления. Помимо этого, могут быть другие неврологические проявления: головокружение, изменение походки, косоглазие, судороги. У маленьких детей «красным флагом» может быть увеличение объёма окружности головы, выбухание родничка или утрата приобретённых навыков: если малыш уже начал присаживаться, ползать, брать игрушки, но внезапно происходит регресс — это ненормально.
Белый зрачок. Это может быть ретинобластома — злокачественная опухоль сетчатки. Она может также проявляться косоглазием, снижением зрения.
— Педиатры советуют маленьких детей всегда фотографировать со вспышкой. На снимке может быть один глаз нормальный, а другой — белый, потому что там есть опухоль. И нередки случаи, когда родители так сами выявляли наличие у ребёнка опухоли, — говорит онколог.
Увеличение живота в объёме. Иногда во время купания или игр родители могут сами нащупать какое-то уплотнение в животе. Это нужно обследовать.
Боли в конечности или в костях. Они могут быть при лейкозах, а также признаком костной или мягкотканной саркомы. Очень характерны для костных сарком костные ночные боли.
Сколько детей выздоравливает от рака?
По словам Дарьи Моргачевой, сегодня от рака выздоравливает 80 из 100 больных детей. Это существенный прогресс в сравнении с предыдущими десятилетиями — в 1970-х было около 50 процентов, а ещё раньше выживаемость при лейкозе составляла около 20 процентов.
— Примерно за семьдесят лет произошёл просто огромный скачок. Может показаться, что 80 процентов — это небольшая цифра, но на самом деле это глобальный прогресс, который произошёл благодаря бурному развитию химиотерапии после открытия доктора Фарбера.
В настоящее время в арсенале у онкологов множество разных противоопухолевых препаратов. Кроме того, постоянно происходит совершенствование хирургических техник, появляются разные типы лучевой терапии, а также такие инновационные методики, как таргетная терапия и иммунотерапия.
Также происходит совершенствование диагностики. К сожалению, отметила Дарья Моргачева, всё вышеперечисленное касается стран с высоким уровнем дохода, а в странах с низким уровнем показатель выздоровлений до сих пор двадцать процентов. «Дети до сих пор умирают от онкологии в этих странах просто потому, что там нет доступа к нормальной диагностике и ко всему тому лечению, которое есть в арсенале у нас», — говорит она.
Донорство и просвещение как помощь в лечении
Как помочь в лечении больных детей? В первую очередь Дарья Моргачева призвала всех собравшихся записаться в доноры костного мозга, потому что это реальная возможность спасти чью-то жизнь.
Больным детям, и взрослым часто требуется трансплантация костного мозга от донора, но к сожалению, россияне мало знают о том, что это такое. «Многие думают: это у меня вырежут кусок кости и пересадят другому человеку. На самом деле трансплантация костного мозга выглядит как переливание крови и для донора это совершенно быстрая, безболезненная процедура», — говорит онколог.
По статистике, в российском регистре доноров состоит около 180 тысяч человек. Это очень мало — для сравнения, в израильском насчитывается около 900 тысяч.
— У нас ситуация очень плохая, и многие дети и взрослые умирают просто потому, что они не получают доступа к трансплантации, для них не находится донор. Поэтому я всегда всех призываю — просто встаньте в этот регистр!
Также Дарья Моргачева перечислила несколько проектов фонда «Не напрасно», помогающих онкологическим больным.
«Просто спросить» — сервис для помощи онкологическим пациентам. Любой человек — пациент или его близкий родственник — может заполнить форму на этом сайте и получить консультацию компетентного онколога, эксперта фонда.
«Скрин» — подбор персонального скрининга в зависимости от персональных данных. Можно зайти на эту платформу, вбить свой пол, возраст, особенности анамнеза близких родственников — и на основании этих данных сайт выдаст приблизительную программу скрининга: когда, в каком возрасте, в каком объёме и что нужно проверять.
«Профилактика Медиа». Здесь публикуются разные материалы про онкологию и не только.
«OncoWiki» — это большая энциклопедия рака, где собраны ответы на все вопросы, которые могут возникнуть у пациента: как и почему возникает рак, как он лечится, как выглядит процедура. По словам Дарьи Моргачевой, сейчас фонд «Не напрасно» работает над детским разделом этой энциклопедии – OncoWiki Kids.
